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Linfomi

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Cosa è un linfoma
I linfomi rappresentano una categoria molto ampia di neoplasie del sistema linfatico e si distinguono in due gruppi principali: il linfoma di Hodgkin e i linfomi non Hodgkin.
Il sistema linfatico è parte del sistema immunitario dell’organismo umano e pertanto lo aiuta a combattere infezioni e malattie; è costituito da vasi linfatici e da altri organi quali il timo, la milza, le tonsille ed il midollo osseo (fig.1).

Lungo i vasi linfatici si trovano dei piccoli noduli chiamati linfonodi.
I linfonodi sono raggruppati in varie sedi del corpo, principalmente nelle regioni del collo, delle ascelle, del mediastino, dell’addome e dell’inguine.
Nel sistema linfatico circola la linfa, un liquido incolore che contiene i linfociti, le cellule che combattono le infezioni. Quando i linfociti si ammalano tendono a riprodursi sfuggendo a qualsiasi controllo, oppure perdono la loro capacità di morte naturale (apoptosi); in tal modo si accumulano in masse tumorali definite, appunto, linfomi.
I linfomi insorgono in genere in uno o più linfonodi, per poi diffondersi in altri organi linfatici. Molto raramente si sviluppano in organi non linfatici (linfomi extranodali). A differenza delle altre neoplasie che, all’inizio, interessano solitamente un solo organo, i linfomi tendono ad essere diffusi nell’organismo fin dall’esordio.
 

Linfoma di Hodgkin
Il linfoma di Hodgkin o Morbo di Hodgkin, presenta un’incidenza di 3 nuovi così ogni 100.000 abitanti all’anno, si manifesta prevalentemente in soggetti giovani, in uno fascia di età compreso tra i 15 ed i 35 anni, o in adulti di oltre 50 anni. Le cause che determinano lo comparsa di questo tipo di tumore sono ancora sconosciute, anche se in circa 1/3 dei casi è possibile dimostrare lo presenza del virus di Epstein-Barr (il virus della mononucleosi infettiva) all’interno delle cellule neoplastiche. Numerosi studi sono in corso per poter stabilire con quale meccanismo il virus posso determinare lo trasformazione di una cellula sana in una cellula neoplastica.
Il linfoma di Hodgkin esordisce solitamente allo stadio primo o secondo e si diffonde in maniera “prevedibile” verso le stazioni linfonodali più vicine a quelle di esordio. Raramente la localizzazione iniziale è in organi non linfatici.
In base all’aspetto delle cellule tumorali al microscopio, il linfoma di Hodgkin si suddivide in varianti specifiche: l’elemento comune a tutte queste varianti è comunque la presenza, all’interno della neoplasia, di una cellula caratteristica detta di Reed-Sternberg.
 

Linfoma non Hodgkin
I Linfomi non Hodgkin sono malattie in progressivo aumento nella popolazione, con un’incidenza di circa 15 nuovi casi l’anno ogni 100000 abitanti. Tale aumento riguarda soprattutto l’età avanzata, ma tutte le fasce di età sono colpite dai linfomi. Le cause che determinano la comparsa di questi tumori non sono ancora del tutto conosciute; alcuni agenti infettivi quali il virus dell’epatite C, il virus di Epstein Barr, l’HTLV 1 e 2, l’HHV 6 e 8, la Borrelia Burgdorferi, l’Helicobacter Pylori, il Campylobacter Jeuni, la Clamidia Psittaci, e alcune sostanze chimiche, come i  pesticidi, sembrano sempre più chiaramente implicati nell’insorgenza di alcuni tipi di linfoma.
Esistono numerosi tipi di linfoma non Hodgkin, diversi tra loro per aggressività e gravità, pertanto essi vengono raggruppati in:
- Linfomi a bassa malignità
- Linfomi aggressivi
- Linfomi altamente aggressivi
A differenza del Linfoma di Hodgkin, i Linfomi non Hodgkin tendono a manifestarsi già all’esordio in maniera diffusa nell’organismo, interessando diverse stazioni linfonodali ed eventualmente organi non linfatici senza, peraltro, che questo influisca negativamente sulla possibilità di cura della malattia. Più raramente i linfomi non Hodgkin esordiscono esclusivamente in organi non linfatici come ad esempio il polmone, lo stomaco, la mammella, la tiroide, il cervello, l’osso etc. (Linfomi extranodali).
 

Sintomi del linfoma
I linfomi si manifestano generalmente con l’ingrandimento di uno o più linfonodi. Possono essere inoltre riscontrati, con elevata frequenza, i seguenti sintomi:
- febbre non spiegabile con altre cause
- dimagrimento
- sudorazioni notturne abbondanti
- prurito
- affaticamento
Tuttavia, sia l’ingrandimento dei linfonodi sia la presenza degli altri sintomi, non sono esclusivi dei linfomi; pertanto occorre che la loro presenza venga valuta dal medico al fine di eseguire tutte le indagini necessarie a svelare la presenza di un linfoma o di altra malattia che possa manifestarsi con gli stessi sintomi.
 

Procedure diagnostiche
Il primo approccio da parte del medico consiste nella raccolta della storia clinica del paziente, con particolare attenzione ai sintomi soggettivi. Segue la visita medica che sarà mirata alla valutazione di tutte le stazioni linfonodali del collo, delle ascelle, dell’inguine e alla ricerca di eventuale ingrandimento del fegato e della milza.
La fase successiva consiste nell’esecuzione di una serie di esami di laboratorio per escludere altre malattie che si manifestano con l’ingrossamento dei linfonodi (es. infezioni virali o batteriche o malattie del sistema immunitario).
Per ottenere la diagnosi di linfoma è indispensabile eseguire una biopsia linfonodale, cioè il prelievo di un linfonodo superficiale o profondo. I linfonodi superficiali vengono asportati mediante intervento chirurgico in anestesia locale; se invece le sedi interessate sono poste in profondità può essere necessario un intervento chirurgico in anestesia generale. Nei casi di linfomi extranodali, la biopsia diagnostica sarà effettuata sull’organo interessato.
Dopo che è stata formulata la diagnosi di linfoma il medico valuterà l’estensione della malattia nell’organismo, cioè il suo stadio. Si eseguono a tal fine una serie di esami per valutare sia i linfonodi profondi del torace e dell’addome, sia gli organi interni.

La TAC (Tomografia assiale computerizzata) è una tecnica radiologica che permette di ottenere tante immagini dello stesso organo su piani successivi. Le immagini raccolte vengono inviate ad un computer che le elabora per dare il quadro dettagliato delle strutture interne di un organo. Per aumentare la capacità dei raggi X di distinguere le strutture dell’organismo viene somministrato sotto forma di iniezione endovenosa o di liquido da bere, una sostanza definita mezzo di contrasto. La procedura richiede circa mezz’ora.

La RMN (Risonanza magnetica nucleare) è simile alla TAC, ma utilizza gli effetti di un campo magnetico invece che i raggi X per costruire un’immagine in sezione delle strutture interne del corpo.
Durante l’esame bisogna rimanere sdraiati perfettamente immobili sul lettino all’interno di un cilindro di metallo, aperto alle estremità.  L’intero esame può durare anche un’ora e la macchina è molto rumorosa.
Prima di sottoporsi alla TAC o alla RMN vi sarà un colloquio al fine di individuare la presenza di particolari situazioni che possano rendere difficoltosa, o controindicare, l’esecuzione dell’esame (stati allergici, difficoltà a tollerare gli spazi chiusi, presenza di apparati metallici quali pace-maker o  clips chirurgiche).

Un’indagine sempre più impiegata nella stadiazione dei linfomi è la PET (Tomografia ad Emissione di Positroni), da sola o combinata con la TAC (PET/TAC); tale indagine ha la capacità di rilevare la presenza del linfoma in sedi corporee per le quali altri esami non hanno dato risultati certi. Essa, infatti, si basa sulla capacità delle cellule neoplastiche di captare il mezzo di contrasto a base di glucosio marcato, potendosi così ottenere un’immagine precisa delle sedi in cui è presente il linfoma.

Altra procedura indispensabile è la biopsia ossea (BOM) cioè il prelievo di un piccolo frustolo osseo che si esegue in anestesia locale dalla regione posta appena sopra il gluteo e detta cresta iliaca posteriore.
Di volta in volta possono essere indicate altre indagini e procedure quali ecografie, scintigrafie, endoscopie, biopsie di altri organi.

La valutazione dei risultati di tutte queste procedure diagnostiche permette di definire lo stadio clinico, cioè l’esatta estensione del linfoma nell’organismo, e quindi di impostare il corretto programma di cura.
 

Stadi clinici dei linfomi
Gli stadi clinici dei linfomi sono quattro:
Il primo è caratterizzato dall’interessamento di una singola stazione linfonodale o di un singolo organo non linfatico.
Il secondo dall’interessamento di due o più stazioni linfonodali e limitato a un solo lato del diaframma, o sopra o sotto.
Il terzo dall’interessamento di due o più stazioni linfonodali sia sopra che sotto il diaframma.
Il quarto stadio, il più avanzato, è caratterizzato dal coinvolgimento esteso di uno o più organi non linfatici (es. fegato, polmoni e midollo osseo), con o senza l’interessamento di linfonodi.
Diversamente dai tumori solidi, nei quali la presenza della malattia in più sedi è dovuta alle cosiddette metastasi, nei linfomi la localizzazione di malattia in più sedi è molto comune già all’esordio.
Ogni stadio dei linfomi si suddivide ulteriormente in “ A ” o “ B ”, in funzione della presenza dei seguenti sintomi: perdita di oltre il 10% del peso negli ultimi sei mesi, febbre non spiegabile con altre cause, sudorazioni abbondanti notturne. I pazienti asintomatici sono classificati “ A ”, mentre quelli che presentano anche uno soltanto di questi sintomi sono definiti “ B ”.
 

Terapie dei linfomi
I linfomi (Hodgkin e non Hodgkin) costituiscono un gruppo di neoplasie altamente sensibili alle terapie attualmente disponibili.
Il trattamento varia a seconda del tipo istologico, dello stadio di linfoma e di alcuni fattori prognostici. Una parte di questi è correlata alla malattia: stadio clinico, grado di aggressività, sintomi sistemici; altri sono legati al paziente: età, coesistenza di altre malattie, livello di autonomia (la cosiddetta Performance Status).
Le modalità di trattamento comprendono la chemioterapia, la radioterapia, gli anticorpi monoclonali e, in certi casi, il trapianto di midollo osseo.
Generalmente il programma di cura deriva dall’impiego combinato di due o più di tali modalità terapeutiche, che vengono erogate insieme o in sequenza per combinare e potenziare le azioni antineoplastiche dei diversi farmaci e delle diverse terapie.
Poiché le cellule del linfoma circolano in tutto l’organismo, non è possibile curarli solamente rimuovendo chirurgicamente le masse tumorali; è sempre necessario ricorrere alla terapia farmacologica.

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